RSS

Mechanical Ventlator

What is Mechanical Ventlator

A mechanical ventilator is a machine that generates a controlled flow of gas into a patient’s airways. Oxygen and air are received from cylinders or wall outlets, the gas is pressure reduced and blended according to the prescribed inspired oxygen tension (FiO2), accumulated in a receptacle within the machine, and delivered to the patient using one of many available modes of ventilation.

The central premise of positive pressure ventilation is that gas flows along a pressure gradient between the upper airway and the alveoli. The magnitude, rate and duration of flow are determined by the operator. Flow is either volume targeted and pressure variable, or pressure limited and volume variable. The pattern of flow may be either sinusoidal (which is normal), decelerating or constant. Flow is controlled by an array of sensors and microprocessors. Conventionally, inspiration is active and expiration is passive (although modern ventilators have active exhalation valves).

There are two phases in the respiratory cycle, high lung volume and lower lung volume (inhalation and exhalation). Gas exchange occurs in both phases. Inhalation serves to replenish alveolar gas. Prolonging the duration of the higher volume cycle enhances oxygen uptake, while increasing intrathoracic pressure and reducing time available for CO2 removal.

Failure to oxygenate is caused by reduced diffusing capacity and ventilation perfusion mismatch. This can often be overcome by restoring FRC by increasing baseline airway pressure using CPAP. If the problem is atelectasis due, for example, to mucus plugging or diaphragmatic splinting following abdominal surgery, or moderated amounts of pulmonary edema, CPAP, as delivered by facemask or endotracheal tube, may sufficiently restore pulmonary mechanics to avoid addition inspiratory support. CPAP is easy to apply: all that is required is a PEEP valve and a flow generator.

The flow generator is important as peak inspiratory flow in most patients is 30-60 liters per minute, and this flow rate is required to avoid a situation where the patient is attempting to breathe in against an expiratory (PEEP) valve. The magnitude of PEEP is determined by a spring loaded mechanism on the expiratory valve. When delivered through an endotracheal tube, CPAP can be administered by attaching a PEEP valve to the end of a T-piece, or through a “flow by circuit” within a mechanical ventilator.

For the majority of patients, however, the ability to generate minute ventilation or to inflate poorly compliant lungs, is inadequate. Inspiratory assistance using one of a multitude of modes of ventilation is required.

Ventilator screen of continuous positive airways pressure (CPAP). Note the elevated baseline pressure and the sine wave pattern or inspiratory flow. The patient negatively deflects the baseline on inspiration, with a slight positive deflection in expiration. Tidal volumes vary from breath to breath.

The mechanics of inspiratory support are more complex than previously considered. It has been established that cyclical inflation and deflation injures lung parenchyma and worsens outcome (1). Large tidal volume ventilation, to “normalize” blood gases has been shown to worsen outcome in lung injury (2), presumably due to excessive pressure induced stretch injury of the parenchyma. Modern ventilation strategy involves attempting to achieve an adequate minute volume with the lowest possible airway pressure (as this relates to the degree of alveolar distension). The pressure that we are interested in minimizing is at the level of the alveolus, the plateau pressure.

The rate, pattern and duration of gas flow control the interplay between volume and pressure. In volume controlled modes, a desired tidal volume is delivered at a specific flow (peak flow) rate, using constant, decelerating or sinusoidal flow patterns: the airway pressure generated may be higher than is desirable. In pressure controlled modes, flow occurs until a preset peak pressure is met over a specified inspiratory period, the flow pattern is always decelerating: the tidal volume may be lower than that desired. Moreover, as pulmonary mechanics change, so too does the delivered tidal volume.

Ventilator “cycling” refers to the mechanism by which the phase of the breath switches from inspiration to expiration. Modes of ventilation are time cycled, volume cycled or flow cycled. Time cycling refers to the application of a set “controlled” breath rate. In “controlled ventilation” a number of mandatory breaths are delivered to the patient at a predetermined interval.

The respiratory rate may be controlled by the operator or the patient. The patient may breathe spontaneously, and with modern ventilators these breaths are supported either by delivering facsimiles of the controlled breaths synchronously with the patient’s effort or by allowing the patient more subjective control. Pressure support is a form of flow cycled ventilation in which the patient triggers the ventilator and a pressure limited flow of gas is delivered. The patient determines the duration of the breath and the tidal volume, which may vary from breath to breath.

 

الأوسمة: , , , , , ,

العمليات الجراحية والمناظير موضوع شامل بالصور

العمليات الجراحية للجهاز التنفسي والقلب ,,,

قديما كان يتم فتح الصدر جانبيا من الجهة المراد علاجها لعمل الإجراء الجراحي

( استئصال ورم , أو الرئة أو جزء منها , أو حتى بشكل طارئ نتيجة نزيف أو إصابة…).

وبالمناظير الجراحية يمكن إجراء تقريبا كافة الإجراءات الجراحية دون الحاجة لفتح الصدر كاملا بل بعمل فتحات 2-3 جانبية لا يتعدى الواحد منها السنتيمترات.

كذلك أجراء بعض العمليات الجراحية للقلب كاستبدال صمامات القلب أو إصلاح العيوب الخلقية للقلب والتي كان يستلزم لها بالسابق فتح عظم القص طوليا للوصول للقلب والأوعية الدموية .

والتي أصبح بالإمكان عملها بالمنظار أيضا وبكل نجاح ولله الحمد ومن خلال فتحات صغيرة دون الحاجة لشق الصدر .

ومع تقدم الطب ووسائل تشخيص الأمراض وعلاجها ظهرت وسائل جديدة هدفها تسهيل الأمور للطبيب وتقليل المخاطر على المريض ومنها ثورة المناظيروكما توضح الصورة فالمنظار هو عبارة عن كاميرا متصلة بأنبوب يكون صلب كما في الصورة أو حتى مرن في حالات .

سأقوم بتوضيحها لاحقا ويدخل هذا الأنبوب عن طريق فتحات صغيرة خاصة على جسم المريض بالجهة المراد إجراء مثلا جراحة عليها أو رؤيتها كالبطن والمفاصل والصدر وهنا نرى كيف يتم إدخال الكاميرا عن طريق قواعد تركب مثلا كما بالصورة على البطن , ويوجد كذلك أدوات أخرى كملقط أو مقص واغلب ما يحتاج إليه الجراح من أدوات يتم إدخالها عن طريق هذه القواعد بكل يسر وسهولة

وهذا مثال على المنظار المرن والمستخدم عادة لتنظير الجهاز الهضمي العلوي أو السفلي وهناك ما هو أصغر منه حجما لتنظير القصبات الهوائية . ويجدر التوضيح أن المنظار أينما استخدم فان له وظيفة إما للتشخيص أو للعلاج أو كلاهما معا , وتقسم المناظير بشكل عام كالتالي : -

1-مناظير الجهاز الهضمى

2-مناظير الجهاز التنفسي

3-مناظير الجهاز التناسلي الأنثوي

4-مناظير جراحية

 == وسنستفسر عن كل واحد منها وطريقة عملها بالصور == 

*مناظير الجهاز الهضمي : -

اكثر المناظير المستخدمة في تشخيص وعلاج الجهاز الهضمي , تقسم مناظير الجهاز الهضمي إلى قسمين : -

*مناظير الجهاز الهضمي العلوي : -

وكما توضح الصورة تقوم باستكشاف المريء والبلعوم والمعدة إلى الاثنى عشر , ولا يلزم سوى الصيام عن الطعام لمدة 15 ساعة قبل عمل منظار الجهاز الهضمي العلوي. ومن الأسباب التي يقوم الطبيب من أجلها بعمل هذا المنظارعلى سبيل المثال لا الحصر الألم المزمن أو الحاد بأعلى البطن ,حرقة المعدة والبلعوم الشعور الدائم بالغثيان أو الاستفراغ الدموي حيث يقوم الطبيب بالكشف على المناطق المذكورة لاستثناء الالتهابات .أماكن النزف , وجود زوائد لحمية داخلية أورام لا سمح الله وغيرها . 

كذلك يستخدم هذا المنظار للعلاج حيث يمكن من خلال النهاية الطرفية للمنظاروالتي تحوي رؤوس أحدها لكاميرا والأخر يمكن من خلالهم إدخال أدوات خاصة مثلا لإيقاف نزيف أواخذ عينة أو إزالة الزوائد اللحمية الداخلية لإرسالها للفحص المجهري وغيرها من الوسائل العلاجية العديدة. كذلك لا ننسى إزالة الأجسام الغريبة العالقة .
من الجدير ذكره انه تحت قسم مناظير الجهاز الهضمي العلوي يمكن أيضا تصنيف أحد أهم المناظير ألا وهي : -
*منظار القنوات المرارية : -
ويعمل بنفس أسلوب المنظار الهضمي العلوي غير أن الجهاز المستخدم له خصائص ومميزات أوسع تمكن من تنظير القنوات المرارية .
حيث أن من أهم أسباب عمله هو انسداد القنوات المرارية والذي يسبب ألم وصفار ولهذا يقوم الطبيب بعمل هذا المنظار لاستكشافها ومن ثم أيضا علاج السبب فلو كان الانسداد نتيجة لوجود حصوات يمكن إزالتهم بهذا المنظار ولو كان نتيجة تضيق يمكن توسيع التضيق وكذلك لو كان نتيجة لوجود ورم يمكن فتحه وتسليكه بشبكات خاصة وهذه صور لمنظار القنوات المرارية : -

*مناظير الجهاز الهضمي السفلي : -

وكما توضح الصورة تقوم باستكشاف الأمعاء الغليظة كاملة ويلزم الصيام عن الطعام لمدة 24 ساعة قبل عمل منظار الجهاز الهضمي السفلي وكذلك شرب محلول الغسيل حتى يصبح لون البراز أكرمكم الله اصفر فاتح صافي .

ومن الأسباب التي يقوم الطبيب من أجلها بعمل هذا المنظار على سبيل المثال لا الحصر الألم المزمن أو الحاد بأسفل البطن أو منتصفه وجوانبه .
نزيف شرجي أو حتى خروج دم مع البراز.
الإسهال أو الإمساك المزمن حيث يقوم الطبيب بالكشف على المناطق المذكورة لاستثناء الالتهابات , أماكن النزف , وجود زوائد لحمية داخلية ,أورام لا سمح الله وغيرها واستخدامه علاجيا واسع جدا وعلى سبيل المثال لا الحصر استئصال الزوائد اللحمية وأخذ عينات وإرسالهم للفحص المجهري كذلك إيقاف النزف وكذلك إزالة الأجسام الغريبة . 

ومن الجدير ذكره إن هناك مناظير للجهاز الهضمي السفلي صلبة وذلك للكشف فقط عن الأجزاء الأخيرة من الأمعاء الغليظة ، أما لعمل المنظار الكامل فيستخدم المنظار المرن . 
من الجدير ذكره أيضا انه تحت قسم مناظير الجهاز الهضمي السفلي يمكن أيضا تصنيف أحد أهم مكتشفات المناظير الحالية ألا وهي :

*منظار الأمعاء الدقيقة بالكبسولة الكاميرا : -

وهذه عبارة عن كبسولة يبلعها المريض تقوم بإرسال صور لمدة معينة وفترات مختلفة إلى جهاز يحمله المريض معه ومن ثم يسلم للطبيب باليوم التالي ليقوم بتحليل الصور ومشاهدتها وهذا الاكتشاف مازال حديث ويستخدم فقط للتشخيص والمشاهدة

 

*المناظير الجراحية : -

تتم كل العمليات التنظيرية للبطن تحت التخدير العام , بعكس بعض العمليات التنظيرية للمفاصل ( كالركبة مثلا )التي يمكن إجرائها تحت التخدير العام أو التخدير الظهري . 

وكما في أي عمل طبي تعتبر النظافة والتعقيم أهم الخطوات لأجراء هذه العمليات لتفادي حدوث التهابات ما بعد العملية لا سمح الله والتي تعتبر قليلة الحدوث مقارنة بالعمليات المفتوحة. 
أسباب تفوق وتفضيل إجراء العمل الجراحي بالمنظار بدل الإجراء الاعتيادي ( الفتح الكامل ) بأذن الله : -
التقليل الكبير جدا لآلام ما بعد العملية 
لتقليل الكبير جدا لاحتمالات حدوث التهابات ما بعد العملية 
لتقليل الكبير جدا للفترة التي يحتاجها المريض للعودة لحياته الطبيعية. 
التقليل الكبير جدا لبقاء المريض بالمستشفى 
التقليل الكبير جدا للتشوهات والندبات الناتجة عن العمليات المفتوحة . 
وللتبسيط سأقوم بتقسيم هذه العمليات إلى أقسام رئيسية 
لكل منهما غرض تشخيصي وعلاجي .

*مناظير البطن : -

وتتم من خلال فتحة صغيرة على الجلد فوق أو تحت الصرة يتم من خلالها نفخ البطن بغاز ثاني أوكسيد الكربون لدرجة معينة ( النفخ يعمل فراغ وحيز للمشاهدة ولإجراء العمل الجراحي )ومن ثم يتم إدخال كاميرا تنظير ورؤية الجهاز الهضمي من خلال ما تنقله الكاميرا على شاشة تلفزيون يمكن متابعتها بالعين المجردة (ولك أن تتخيل أخي القارئ حجم المعلومات والتشخيص الممكن الحصول عليه بهذه الوسيلة الفذة ) . 
ويلجأ لعمل المنظار التشخيصي للبطن في حالات معينة يحددها الطبيب المتابع للحالة ,أو لأخذ عينة من منطقة معينة بالكبد أو من ورم في أي منطقة داخل الغشاء البريتوني للبطن . 
ووصل استخدام المنظار لإراء العمليات العلاجية لدرجة متقدمة جدا يمكن القول انه يمكن إجراء تقريبا أي عملية بالطريقة التقليدية المفتوحة عن طريق المنظار وذلك بأحداث شقوق إضافية يتم من خلالها إدخال أدوات جراحية خاصة (كأدوات الجراحة العادية ولكنها صنعت بشكل خاص يمكن استخدامها من خلال فتحات صغيرة ، مقصات ملاقط قواطع وموصلات ….) والحقيقة لولا أن الله سبحانه وتعالى هدانا لتطوير هذه الأدوات وتصنيعها بطريقة يمكن استخدامها من خلال هذه الفتحات 
لما كان لنا ما وصلنا إليه من تطور وراحة في إجراء العمليات بالمنظار . 
ولك أخي الكريم أن تتخيل مدى أهمية وميزة إجراء العمل الجراحي بالتنظير حيث يكفي القول أن عملية تحتاج لفتح بطن بطول لا يقل عن 20 سم يتم إجرائها من خلال 3 أو 4 فتحات لا يتعدى الواحد منها 1 سم ,وكيف ستقل الآلام ونسبة حدوث التهابات وكيف سيكون شكل البطن وسرعة الشفاء أن شاء الله. وسوف أقوم بوضع صور توضيحية والتعليق عليها لأهم عمليات المنظار الجراحية الشائعة . 
عملية استئصال الزائدة الدودية سابقا كانت تجرى من خلال فتحة على الجهة السفلية اليمنى للبطن بطول لا يقل تقريبا عن 7 سم وتوضح الصورة التالية آثار الجراحة بعد عملية مفتوحة لاستئصال الزائدة الدودية

وكيف يتم استئصالها بالمنظار :

من خلال فتحتين لا يتعدى الواحد منهما 7 مم وفتحة للكاميرا

*عملية استئصال المرارة : -

سابقا كانت تجرى من خلال فتحة طويلة على الجهة العلوية اليمنى للبطن بطول لا يقل تقريبا عن15 سم ولك أخي القارئ أن تتخيل مدى الألم ونسبة حدوث الالتهابات العالية بعد عملية مفتوحة لاستئصال المرارة ومع تطور الجراحة بالمنظار يتم حاليا وبسهولة من خلال هذه الأربع فتحات الصغيرة يتم استئصال المرارة بالمنظار : -

وهنا يشاهد البطن بعد مرور فترة من الزمن والتئام الجروح بعد عملية استئصال المرارة بالمنظار

*عمليات الفتق بأنواعها : -

والتي مازالت تجرى بالطريقة المفتوحة ولكن أيضا أصبح بالإمكان إجرائها بالمنظار وتقريبا لكل أماكن تواجدها بالجسم وبكل نجاح. 
وبدلا من عمل شقوق كبيرة على الجسم يتم بالعادة عمل ثلاث فتحات صغيرة جدا لا يتعدى طول الواحد منها 1 سم وتستخدم هذه الفتحات لإدخال الأدوات التنظيرية الجراحية المختلفة أو إدخال الشبكات الخاصة بإصلاح بعض أنواع الفتوق وكذلك إدخال الدباسات الخاصة بها

وتختلف أماكن هذه الفتحات بحسب وجود الفتق واحتياجات الجراح ولكن بالمحصلة النهائية لن تتعدى الثلاث أو أربع فتحات وكما ذكرت لن يتعدى طول الواحد منها 1 سم . 

عمليات البدانة كربط المعدة والتي تتم بكل سهولة . 
استئصال أورام الجهاز الهضمي بمختلف أماكن تواجدها كأورام القولون والمعدة والكبد والبنكرياس …. والتي كان يلزم لإجرائها عمل شق جراحي طويل من اسفل عظم الصدر مرورا بالصرة حتى اسفل البطن ولكن وبحمد الله اصبح بالإمكان عمل أغلب هذه العمليات عن طريق عمل أربع فتحات صغيرة ( الفتحة الواحدة 1 سم ) مع فتحة واحدة إضافية لا تتعدى 3-4 سم على جهة يحددها الجراح على البطن لاستخراج الورم منها .

 

الأوسمة: , ,

تحسين كفاءة التنفس أثناء النوم تُقلل من الشعور بالنعاس أثناء النهار

كشفت دراسة حديثة أن الشعور بالنعاس أثناء اليوم الذي يشكو منه الكثير من الأشخاص يُمكن أن يتحسن بشكل كبير بعمل جراحة لإزالة عوائق التنفس.

وتضمنت الدراسة التي قام بها باحثون بمستشفى هنري فورد بديترويت 40 شخصا خضعوا لأحد الجراحات الثلاثة التي تتبع لعلاج عوائق التنفس أثناء النوم مثل إزالة الأنسجة الزائدة بالحلق واستئصال اللوزتين واستئصال قاعدة اللسان بالتردد الإشعاعي.

وأكد جميع المشاركين قبل الجراحة شعورهم الدائم بالنعاس أثناء اليوم، ولكن بعد الجراحة قل هذا الشعور عند 38 شخصا منهم، وسجل المشاركون نسبة 50% انخفاض في تقطع النوم أثناء الليل.

وأوضح كاتب الدراسة الذي يرأس قسم جراحة الأذن والحنجرة والرقبة بالمستشفى الدكتور كاثلين يارمشوك أن المشاركون تحسن شعورهم باليقظة بعد هذه الجراحة.

وتحدث عوائق التنفس عند الانسداد الكلي أو الجزئي لمجرى التنفس للحظات قصيرة مما ينتج عنه توقف في التنفس لبضع ثوان ولكن لمرات قد تصل لثلاثين مرة في الساعة، الأمر الذي يحدث تقطعا في النوم.

ومن أكثر الوسائل شيوعاً لعلاج البالغين يعتمد على الضغط المستمر الإيجابي لمجرى الهواء من خلال استخدام أداة لزيادة ضغط الهواء في الحلق لإبقاء مجرى الهواء مفتوحاً، و الخيار الآخر هو إجراء جراحة لفتح مجرى الهواء.

 

الأوسمة: , , , ,

الوذمة الرئوية Pulmonary edema

الوذمة الرئوية pulmonary edema : -

هي زيادة نتح السوائل خارج جدر الأوعية الشعرية الرئوية، وتراكمها في الأنسجة الخلالية والجدر السنخية وحول الأوعية (الوذمة الخلالية) ثم امتدادها إلى الأسناخ (الوذمة السنخية)، وغالباً ما تشمل كلا الحالتين. وهي المظهر الرئيسي السريري لقصور القلب الأيسر.

تحدث الوذمـة نتيجة خـلل في التوازن ما بين الضغط السكوني السائلي hydrostatic ضمن الأوعيـة الدمويـة ـ الذي يعمل على دفـع السوائل خارج الأوعية ـ وبين الضغط الجرمي oncotic المرتبط بالبروتينات الذي يعمل على حفظ السوائل ضمن الأوعية. وتحدث الوذمة بزيادة الأول أو بنقص الثاني. لذا يُميز نوعان مختلفان من وذمة الرئة سريرياً.

وذمة الرئة بالضغط العالي : -

وهي المتلازمة المألوفة لدى الأطباء وأهم مظاهرها السريرية: الزلة التنفسية الجهدية والاضطجاعية orthopnea، وهي تجبر المريض على الجلوس إضافة إلى الزلة الانتيابية الليلية وغالباً ما تبدأ حادة بسعال وتسرع التنفس، كما تترافق في كثير من الأحيان بأزيز مع قشع رغوي زهري، قد يكون مدمى. ويصبح المريض قلقاً ومزرقاً إضافة إلى مظاهر الإصابة القلبية البدئية. ويسمع بالإصغاء خراخر رئوية بالقاعدتين قد تكون العلامة الرئوية الوحيدة، ويتلو ذلك نقص أكسجة شديد يتطلب معالجة إسعافية عاجلة.

أسبابها عديدة : -

  • أكثرها أهمية قصور البطين الأيسر التالي لأمراض الأوعية الإكليلية، أو تضيق الدسام التاجي أو قصوره أو الورم المخاطي الأذيني، أو آفات الدسام الأبهري أو تضيق برزخ الأبهر، أو زيادة ارتفاع ضغط الدم، أو اعتلال العضلة القلبية، أو الانسمام الدرقي، أو آفات الفتحة بين البطينين، أو القناة الشريانية الوريدية، ونادراً ضخامة النهايات acromegaly.

  • ارتفاع الضغط في الأوردة الرئوية نتيجة: الآفات القلبية الولادية، وتضيق الدسام التاجي والورم المخاطي في الأذينة اليسرى، والآفات الانسدادية الوريدية، والتهاب التامور العاصر والانصباب التاموري، وفقر الدم الشديد، وزيادة حمل السوائل.

إضافة إلى أسباب أخرى كالوذمة الدماغية والقصور الكلوي وداء المرتفعات الشديد ولزيادة النفوذية دور جزئي فيه.

العلامات الشعاعية : -

تظهر العلامات الشعاعية عادة قبل ظهور العلامات السريرية وأولى هذه العلامات هي تشوش الحدود الواضحة للأوعية الرئوية الرئيسية في السرتين مع تغيم منتشر في الرئتين (منظر الغشاء المغشى).

وكلما تطورت الوذمة ظهرت كثافات عقدية إضافة إلى علامات تكثف سنخي وازدادت الكثافة في السرتين وتدعى علامة جناحي الخفاش Wing Bat’s وهي علامة مميزة.

ومن العلامات الشعاعية المرافقة وجود دليل على إصابة قلبية بدئية كضخامة البطين الأيسر، كما أن زيادة الضغط في الأذينة اليسرى وزيادة الضغط الخلالي قد يسببان نقصاً في ضخ الأوعية الرئوية إلى الأقسام السفلية من الرئتين وبالتالي إلى تحول الجريان إلى الأقسام العلوية.

وذمة الرئة الناجمة عن زيادة النفوذية الوعائية : -

وهي ظاهرة زيادة سوائل الرئة مع نقص المطاوعة الرئوية وسببها أذية البطانة الشعرية الرئوي والتي تؤدي إلى وذمة رئوية غير قلبية المنشأ.

والعامل الفيزيولوجي الأساسي هو حدوث الشنت shunt الرئوي مع اضطراب نسبة التهوية على التروية والتي تتظاهر بعدم القدرة على تصحيح نقص الأكسجة بالرغم من إعطاء تركيزات عالية من الأكسجين مما يؤدي إلى قصور تنفسي شديد.

وتتطور الوذمة بهذا الشكل على نحو أسرع وتتلو غالباً الأخماج الشديدة والانسمامات الدوائية واستنشاق الغازات السامة والأكسجين بتركيز عالٍ وكذلك استنشاق محتوى المعدة، وحالات الصدمة الشديدة الناجمة عن الإنتانات ورضوض الصدر والبطن والرأس والأطراف، كما أنها قد تتلو النزوف وحالات التآق والصمات الرئوية والتهاب البنكرياس والبريتوان الحاد ونقل الدم المتعدد والتجلط داخل الأوعية ورفض زرع الأعضاء كالكلية والقلب والرئة.

 التشخيص والمعالجة : -

يتضمن تشخيص وذمة الرئة بارتفاع الضغط وتفريقها عن الأسباب الأخرى المشابهة كما يرتكز على العلامات الشعاعية وتقصي الأسباب.

وتكون هناك صعوبة في بدء الإصابة وخاصة إذا ترافقت عدة حالات مع بعضها بعضاً وخاصة لدى المسنين. إن وجود تبدلات في تخطيط كهربائية القلب التي غالباً ما تكون مرافقة لوذمة الرئة الحادة القلبية المنشأ إضافة إلى العلامات الشعاعية تساعد على التفريق بين وذمة الرئة القلبية المنشأ وبين وذمة الرئة الناجمة عن زيادة النفوذية الوعائية.

تعتمد معالجة وذمة الرئة الحركية الدموية على إعطاء المدرات سريعة التأثير والمورفين الذي يخفف القلق وينقص التقبض الوعائي والعمل التنفسي.

كما أن إعطاء الموسعات الوعائية ينقص العود الوريدي بتوسيعها الأوعية الرئوية، هذا وإن إعطاء الأكسجين يساعد على تخفيف الوذمة إضافة إلى معالجة السبب.

أما معالجة الوذمة التالية لزيادة النفوذية الوعائية فتحتاج إلى تطبيق التهوية الاصطناعية مع تطبيق الضغط الإيجابي بنهاية الزفير Positive End Expiratory Pressure (PEEP) وهي المعالجة الأساسية.

وقد تعطى السيتروئيدات في بعض الحالات إضافة إلى الصادات والهيبارين للوقاية من الأخماج واضطرابات التخثر إضافة إلى معالجة السبب الرئيسي.

 

الأوسمة: , , ,

تعريف التنبيب الرغامي ومشاكله وكل شئ عنه

تعريفه :- هو إدخال الأنبوب الرغامي عن طريق الفم أو الأنف باستخدام المنظار الحنجري

- ينصح بدهن التيوب بمادة مزلقة مع مخدر موضعي كالليدوكائين لكي يخفف من الرض خلال التنبيب

- لا ينصح بإجراء التنبيب الرغامي بعد إعطاء الأدوية المخدرة الوريدية دون إعطاء مرخي عضلي لأن المنعكسات الحنجرية تبقى فعالة في هذه الحالة وينجم عنها تشنج الحنجرة والسعال

- إن غياب المنعكسات والإرخاء العضلي الكافي أمران هامان وضروريان لتنبيب الرغامي

* أستطبابات التنبيب :-

1- تحرير الطريق الهوائي

2- عند تطبيق IPPV

3- إذا كنا نحتاج لإرخاء المريض ما في العمليات البطنية

4- خلال العمليات الصدرية

5- لمنع الاستنشاق لمحتويات المعدة

* صعوبات التنبيب :-

1-العنق القصير المكتنز بالعضلات مع وجود أسنان كاملة دون نقصان

2- الحنك الطويل الشديد التقوس المترافق مع فتحة فم ضيقة

3- تراجع الفك السفلي

4- القواطع العلوية المتدلية (أسنان الأرنب )

5- عدم قدرة المريض على بسط عنقه بشكل كامل بسبب وجود الحروق المسببة لانكماش الجلد و التقلص العضلي عند مقدمة العنق أو استخدام المريض الطوق حول العنق

6- صعوبة فتح الفم بسبب وجود ضمادات جراحية أو التهاب المفصل الفكي الصدغي السفلي

7- وجود ندبات لأذيات قديمة حول الفم

8- التشوهات الحنجرية ( حنجرة علوية أو منحرفة)

9- المسافة بين الحافة السفلية للذقن وثلمة الغضروف الدرقي أقل من 6 سم

10- أورام الفم والحنجرة

11- الكهول عديمي الأسنان

12- اللسان الضخم

* الأختلاطات الآتية للتنبيب :-

1- انثناء الأنبوب او عض المريض عليه

2- انفصال الدارة التخديرية عن الأنبوب

3- عدم وجود الأكسجين في الأسطوانات

4- عدم وصل الدارة بالمنبع الغازي للجهاز

5- انسداد في أحد الخراطيم الحلزونية

6- انسداد الأنبوب الرغامي بالدم و المفرزات الأمر الذي يتطلب سحبها بجهاز مص المفرزات

7- انسداد فتحة الأنبوب الرغامي بالجدار الرغامي

8- تنبيب القصبة اليمنى في حال كان الأنبوب الرغامي طويل

* الأختلاطات المتأخرة:-

1- الرض المباشر: للشقتين أو الأسنان أو اللثة أو الأنف أو اللهاة أو الحنك أو الحنجرة

2- قلع أحد الأسنان أو كسرها

3- شلل العصب الحنجري الراجع

4- شلل الحبال الصوتية الثنائي الجامد الناجم عن ضغط الطوق المنفوخ على صفيحة الغضروف الدرقي و العصبين الحنجريين الراجعين

5- ورم حميد في الحنجرة

6- كسور أو خلوع الفقرات الرقبية

* علامات التنبيب الصحيح :-

1- الرؤية المباشرة

2- إصغاء الساحتين الرئويتين وتحت الإبطين بالسماعة

3- تكاثف البار على الأنبوب الرغامي

4- إصغاء المنطقة الشرسوفية ( عند سماع فرقعات يعني أن التنبيب غير صحيح )

5- جهاز الكابنوغراف الذي يقيس CO2 في نهاية الزفير

* معدات التنبيب:-

1- منظار الحنجرة : و له نوعان من النصلات :مستقيمة(ماجيل) ومنحنية ( مكنتوش )

2- أنبوب رغامي: يصنع من المطاط أو البلاستيك وبغضها مسلحة بالفولاذ حتى لا تنحني أو تنسد و معظمها تكون مزودة بطوق قابل للنفخ و الغاية من هذا الطوق:

أ – حماية المسلك الهوائي من أجل التهوية الآلية
ب- يمنع تسرب الهواء المدفوع عن طريق الأنبوب الرغامي
ج- منع استنشاق محتويات المعدة الحامضية أو الدم أو المخاط

3- القنية الهوائية:توضع بعد التنبيب و تقوم بحجز اللسان و أبقاء المسلك الهوائي مفتوح

4- ملقط ماجيل

5- الدليل: قضيب معدني مرن سهل الانحناء يوضع داخل الأنبوب لتغيير شك وانحناء الأنبوب

الإنباب : وهو سحب الأنبوب الرغامي بعد انتهاء العمل الجراحي
يسبب الإنباب ارتفاع التوتر الشرياني و زيادة معدل نبض القلب ويجب ألا ننسى مص المفرزات البلعومية وبشكل جيد قبل الإنباب وترك المريض يتنفس الأكسجين النقي لمدة 5-10 دقائق


شرح مبسط عن عملية التنبيب الرغامي للبالغين

شرح مبسط عن عملية التنبيب الرغامي للاطفال

 

الأوسمة: , ,

مرض الربو

تعريف:- الربو هو مرض في الجهاز التنفسي يتميز بحدوث هجمات متقطعة من ضيق النفس الشديد المصوت صوت تنفسي مسموع يشبه الوزير مع وجود فرط تحسس قصبي لمنبهات مختلفة ومتعددة ثم تزول الهجمة بشكل تلقائي أو بالمعالجة
معدل الانتشار
يصيب الربو أكثر من 5% من سكان الدول الصناعية ، وتظهر 2/3 الحالات قبل سن الخمس سنوات مع غالبية للأطفال الذكور بنسبة الضعف مقارنة مع الإناث
آلية مرض الربو
تضيق شامل في الطرق التنفسية ، خاصة القصيبات الصغيرة والانتهائية مع فرط إفراز مخاط لزج يؤدي لحدوث سدادة مخاطية لزجة صعبة الطرح مع وجود ضخامة في العضلات الملساء في القصيبات الانتهائية
أسباب الربو
الدراسات الحديثة تقسم الربو تبعا للأسباب إلى
أ- الربو التحسسي
نتيجة تعرض المريض لعامل معين كغبار الطلع في الربيع أو العث المنزلي في الشتاء
ب- أمراض الطرق التنفسية والانتانات المتكررة
لاحظ بعض العلماء وجود ترافق بين بعض حالات الربو مع وجود خراج في الفم
Abcess أو التهاب لوزتين أو التهاب القصبات
ج- الربو المهني
كما في ربو الحلاقين وربو الفرانين وربو عمال معامل الغزل والنسيج وعمال الاسمنت وعمال معامل البيرة ، ومزارعي القطن وحتى تحدث الإصابة لا بد من وجود استعداد وراثي فليس كل عامل من هؤلاء سيصاب بالربو
د- الربو الدوائي
المحرض بالاسبرين ومشتقاته
ذ- الربو المحرض بالتمارين الرياضية وخاصة عند الأطفال
ر- ربو سن اليأس عند النساء سن الخمسين
ز- تغيرات العوامل الجوية
كما في المناطق التي تعاني من الغبار وهجماته المتكررة وهناك حوادث عالمية مات فيها الألوف من مرضى الربو كما حدث في نيواورليانز وطوكيو
أشكال الربو وأعراضه
أ- هجمة الربو العادية
تأتي الهجمة في منتصف الليل أو في ساعات الصباح الباكر وتبدأ بتسرع التنفس بصوت مسموع ثم يستيقظ المريض من النوم وهو يحس باختناق شديد وضيق شديد في النفس يترافق مع وزيز فيتخذ المريض وضعيات تساعده على التنفس حيث يجلس في الفراش أو يركض إلى الشباك ليفتحه ويستنشق الهواء وبعد نصف ساعة يبدأ المريض بالسعال وإخراج بلغم قليل الكمية لزج وإخراجه صعب فيشعر بالراحة تدريجيا وبعد ساعة تقريبا تزول النوبة بشكل تلقائي أو تزول بعد وقت أقصر عند تناول الدواء ويعود المريض للنوم وفي حال عدم المعالجة تتقارب نوبات الربو لتصبح بشكل يومي وليأخذ شكل ربو سن الخمسين
ب- ربو سن الخمسين
يترافق منذ بدايته بضيق نفس شديد جدا وسعال شديد لا يفارقان المريض ولا يستجيب المريض للكورتيزون في العلاج
الربو الطفلي
يترافق مع حرارة إضافة لأعراض هجمة الربو العادية ولا بد من العلاج ولكن عادة ما ينمو الأطفال المصابين بالربو ويزول عنهم المرض عند وصولهم لسن معينة غالبا سن المدرسة
الحالة الربوية
وهي عبارة عن هجمة ربو استمرت أكثر من ستة ساعات وبدأت تظهر على المريض الزرقة لون الشفاه والجسم أزرق بالإضافة للغياب عن الوعي وهي حالة خطرة تصادف عند الأطفال والبالغين وقد تؤدي لموت المريض اختناقا ، ويجب أن تعالج في المستشفى
علاج الربو
هناك الكثير من أدوية الربو ، والمعالجة تعتمد على آلية الربو
ولذلك فإننا نعطي في معالجة الهجمة الربوية الحادة الأدوية التالية
أ- الموسعات القصبية مثل
بخاخ
Ventolin
بختان في الفم بخاخ
Atrovent
بختان في الفم وتكرر المعالجة بعد ساعتين
ب- الكورتيزون
حيث لا توجد معالجة في الهجمة الحادة دون كورتيزون حيث يعطى هيدروكورتيزن مئة ملغم حقنا في الوريد أو يمكن إعطاء
Ventide
بخاخ في الفم مرتين
علاج الربو بين الهجمات
يختلف علاج الربو بين الهجمات حسب شدة الربو ويمكن أن يعطى المريض العلاج الوقائي التالي بخاخ
INTAL
بختين في الفم أربع مرات يوميا بفواصل زمنية منتظمة وهو لا يفيد في علاج الربو في الهجمة الحادة بخاخ
Ventolin
بختين في الفم أربع مرات يوميا بفواصل منتظمةأما إعطاء الكورتيزون بين الهجمات فيعتمد على نوع وشدة الربو ويعطى في حالات الربو الطويلة
وليعلم كل مريض مصاب بالربو أن عصير البصل مفيد جدا لعلاج الربو والوقاية من هجماته وهذا ما يؤكده جميع أطباء الأمراض التنفسية حيث أن عصير البصل يرخي العضلات الملساء في القصيبات ويمنع تشنجها
طريقة الإعطاء
يخلط عصير البصر اثنان أونصة مع عصير الجزر اثنان أونصة مع عصير البقدونس اثنان أونصة ويشرب هذا الخليط مرتان يوميا هذا بالإضافة للعلاج الدوائي طبعا
 

الأوسمة: ,

موضوع مهم جدا التنبيب الرغامي + مرخيات العضلية Muscle Relaxants

المرخيات العضلية الهيكلية Skeletal Muscle Relaxants
تصنيف:تقسم إلى :
المرخيات العضلية المحيطيةPeripheral Muscle Relaxants .
المرخيات العضلية المركزية Central Muscle Relaxants .
أولاًالمرخيات العضلية المحيطية Peripheral Muscle Relaxants:
تمثلها مركبات الكورار لذلك تسمى أيضاً بالمرخيات العضلية الكورارية وهي مجموعة من المركبات التي تحدث ارتخاءً عضلياً محيطياً ودعيت بالكورارية نسبة إلى مركب D-تيوبوكورارين وتصنف إلى :
فئة المركبات الكورارية غير المزيلة للاستقطابNon-Depolarizing Agents .
فئة المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب Depolarizing Agents .
1.المركبات المرخية العضلية الكوراريةغير المزيلة للاستقطاب :
وتدعى أيضاً بالأدوية الحاصرة للوصل العصبي العضلي Neuro-Muscular Junction Blockers أو الأدوية المضادة للاستقطاب Anti Depolarizing ويمثلها :
مركب D- تيوبوكوراررين D-Tubocurarine
الغالامين تري إثيوديد Gallamine Triethiodide : ويسمى بـ Fluxedil .
بانكورونيوم Pancoronium : ويسمى بـ Pavulon .
أتراكوريوم Atracurium : ويسمى بـ Tracurium .
ميفاكوريوم Mevacurium : ويسمى بـ Mevacrom .
بيبيكوريوم Bepicurium .
روكوريوم Rocurium .
فيكورونيوم Vicuronium .
2.المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب
ولها طوران : · الطور الأول : يحدث تنبيهاً للوصل العصبي العضلي نتيجة زوال الاستقطاب .
· الطور الثاني : ترخي العضلات .
وتشمل مركبين :
سوكسنيل كولين Succinylcholine : ويدعى أيضاً سوكساميثونيوم Suxamethonium ويعرف تجارياً بـ أنيكتين Anectine ® .
ديكاميثونيوم Decamethonium
المرخيات العضلية المحيطية(الكورارية) Peripheral Muscle Relaxants
المرخيات الكورارية غير المزيلة للاستقطاب :
تتصف بأنها غير قابلة للامتصاص عند إعطائها عن طريق الفم ، لذلك لابد من إعطائها حقناً بالوريد وهي تحدث الشلل والارتخاء العضلي على مرحلتين :
وهن عضلي ( ضعف عضلي ) يعرف باسم وهن بريمر Bremer .
يليه شلل عضلي ( شلل فولبيان Vulpian ) حيث يحدث شلل عضلات الأجفان ثم عضلات الوجه والفكين ثم عضلات العنق ثم عضلات جدار الصدر التنفسية ثم الطرفين العلويين وتنتهي بشلل عضلة الحجاب الحاجز .
آلية التأثير :
تعمل هذه الفئة من المركبات والتي يمثلها D- تيوبوكورارين بآلية التضاد التنافسي مع الأستيل كولين حيث تحدث حصاراً تاماً حول هذه المستقبلات النيكوتينية في مستوى اللوحة المحركة الانتهائية لذلك يبقى الغشاء بحالة استقطاب نتيجة منع الأستيل كولين من القيام بالتأثير على المستقبلات النيكوتينية وإحداث زوال في الاستقطاب أما مصير الأستيل كولين فهو أنه يستقلب بأنزيم كولين إستيراز .
يتصف هذا النوع من التضاد بخاصيتين :
في حال زيادة تركيز الأستيل كولين ( الدواء الشاد ) بإعطاء جرعات عالية منه أو بإعطاء مضادات الكولين استراز مثل النيوستغمين فإنه يتمكن من منافسة مركبات الكورار ( الدواء الضاد ) وزحزحتها وبالتالي يعيد نشاط الوصل العصبي العضلي لحالته الطبيعية .
هذه الكوراريات ليس لها أي تأثير مانع لتحرر الأستيل كولين أو مثبط لاصطناعه أو مثبط لانتقال السيالة العصبية وإنما تمنع الأستيل كولين المتحرر من الوصول إلى المستقبلات النيكوتينية فقط .
أهم المرخيات غير المزيلة للاستقطاب :
a)D تيوبوكورارين D-Tubocurarine :
قلويد طبيعي له تأثير حاصر وشال للوصل العصبي العضلي ، وهو مركب يستخلص من نبات الكورار Chondromentum tomentosum الذي كانت تحفظ خلاصته في أنابيب الخيزران ومنها جاءت تسمية Tubo أما D فتعني أن الشكل الميمن من المركب هو الشكل الفعال بينما الشكل الميسر غير فعال .
عرفت هذه الخلاصة عن طريق الطب الشعبي في جنوب أمريكا حيث كان الهنود الحمر يغمسون رماحهم في خلاصة الكورار ويستخدمونها لاصطياد الحيوانات لذلك سميت بسم السهم Arrow Poison وتعرف هذه النبتة في اللغات الأفريقية بـ Woorara curari .
وأول من استخلص هذا المركب هو الباحث الفرنسيكلود برناردالذي يعتبر أبو الطب التجريبي .
يبدي التأثير المرخي بعد 4-6 دقائق ومن حقنه في الوريد .
مدة التأثير 8-12 دقيقة .
حجم التوزع الدوائي Va = 0.2 – 0.4 L/kg .
نصف العمر البيولوجي ½ t = 8-12 دقيقة .
قوة ارتباطه ببروتينات البلازما متوسطة تقدر بـ 60% . وتزداد نسبة الارتباط مع بروتينات البلازما في حالة الإصابة بالقصور الكبدي ويزداد أيضاً في هذه الحالة حجم التوزع الدوائي ونصف العمر البيولوجي بسبب تأخر انطراحه .
في حال حقنه فإنه ينطرح خلال 6 ساعات .
التأثيرات الدوائية : يعمل مركب D- تيوبوكورارين على تحرير الهيستامين بالإضافة لتأثيره الشال للعقد الوديية ونظيرة الودية لذلك يفضل عدم استخدامه .
· التأثير في مستوى جهازالقلب والدوران : يعمل هذا المركب على تحرير الهيستامين لذلك فهو يؤدي إلى هبوط في الضغط – توسع وعائي – تسرع في القلب بفعل انعكاسي .
بالجرعات العالية يبدي تأثيراً سلبياً ومثبطاً لقلوصية عضلة القلب ونقصاً في الحصيل القلبي.
· التأثير على العين : يحدث تأثيراً خافضاً للضغط داخل الحجرة الأمامية لكرة العين وتوسعاً في الحدقة وتشوشاً في الرؤية بسبب التأثير الشال للعقد الودية ونظيرة الودية ورغم خفضه للضغط في الحجرة الأمامية للعين فإنه يعتبر مضاد استطباب في الزرق لتأثيراته الأخرى .
· التأثير على الجهاز الهضمي : يسبب نقصاً في الحركة الحوية والمعوية بسبب التأثير الشال للعقد الذاتية لكنه في نفس الوقت يحدث زيادة في المفرزات الهضمية كاللعاب والمفرزات المعوية بسبب تحررالهيستامين.
· التأثير على جهاز التنفس : له تأثير شال للعضلات التنفسية والبطنية وعضلة الحجاب الحاجز ويؤدي لنقص في التهوية الرئوية تصل إلى درجة انقطاع النفس بالجرعات العالية . يترافق ذلك بفرط المفرزات القصبية والرغامية وتضيق القصبات نتيجة تحرر الهيستامين .
· التأثير على الرحم : يقلص عضلة الرحم بسبب تحرر الهيستامين ويجتاز الحاجز المشيمي.
مجالات الاستخدام : يستخدم أثناء التخدير لإحداث الارتخاء العضلي الهيكلي وأثناء التداخل الجراحي على المفاصل والبطن والصدر وأثناء التوليد وكمضاد للاختلاج والتقلص العضلي الشديد المحدث بالأدوية المخلجة ( مثلبنتلين تترازول ) والاختلاجات الكزازية .
مضادات الاستطباب :
· الوهن العضلي الوخيم · الزرق لتأثيره الشال للعقد الذاتية · ضخامة البروستات
· الربو القصبي · القصور الكبدي · القصور الكلوي .
التداخلات الدوائية :
تزداد فعالية مركب D- تيوبوكورارين عند مشاركته معالإيثر والسيكلوبروبان والهالوثان.
يدعم مركب D- تيوبوكورارين عملشالات العقدوالمخدرات الموضعيةوالبروكائين أميد والكينيدين .
تدعم الصادات الحيوية من فئة الأمينوغليكوزيدات فعل الكوراريات ويزداد الارتخاء العضلي لذلك لا يجوز إعطاؤهما معاً .
لا يجوز إعطاؤه في حالات التجفاف واستخدام بولي ميكسين وكوليستين وهي من الصادات الحيوية عديدة الببتيد وكذلك في حالة نقص شوارد البوتاسيوم أو الكالسيوم.
معاكسة التأثير : تتم بالمركبات المضادة للكولين استراز من نوع نيوستغمين سلفات وكذلك بزيادة شوارد البوتاسيوم أو الكالسيوم في المصل.
الجرعة : يحقن بمعدل 0.1 – 0.3 ملغ/كغ حقناً بالوريد .
الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل حبابات بتركيز 3 ملغ/مل وسعة الحبابة 10 مل .
b)غالامين تراي إيثيوديد Gallamine Triethiodide :
وهو دواء صنعي كوراري غير مزيل للاستقطاب سريع التأثير .
الاسم التجاري : فلاكسيديل Flaxedil .
يبدي التأثير الشال للعضلات بعد 15 دقيقة .
مدة التأثير 20-30 دقيقة .
يمتاز عن D- تيوبو كورارين أنه لا يحرر الهيستامين فلا يحدث هبوطاً في الضغط الشرياني لكنه يسرع القلب لتأثيره الحال للمبهم وهو قادر على اجتياز الحاجز المشيمي.
الجرعة الدوائية : يحقن بمعدل 1 ملغ/كغ من وزن الجسم حقناً بالوريد .
الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل محلول بتركيز 20 ملغ/مل ، كما يحضر بتركيز آخر هو 100 ملغ/مل ، سعة الزجاجة 10 مل .
c)بانكورونيوم Pancoronium :
من مشتقات أمونيو ستيروئيد وهو دواء صنعي كوراري ليس له تأثير شال للعقد ولا يحررالهيستامين ( لذلك هو أفضل هذه المركبات ) وهو يثبط بشدة اللوحة المحركة الانتهائية .
الاسم التجاري : Pavulon .
يظهر تأثيره الشال بعد 4-6 دقائق .
مدة التأثير 120-180 دقيقة ، يزول تأثيره إما بحقن النيوستغمين أو مماثلاته ( مثل الإدروفونيوم Edrophonium ) وهو جيد التحمل ولا يحدث تغيرات قلبية أو وعائية لعدم تحريره الهيستامين، يمكن إعطاؤه للحامل بحذر .
الجرعة الدوائية : 0.1 ملغ/كغ من وزن الجسم . نبدأ بجرعة 4-6 ملغ حقناً بالوريد نزيدها 2 ملغ إذا لزم الأمر .
الشكل الصيدلاني : يحضر بشكل محلول 2 ملغ/مل ، سعة الحبابة 2 مل ، 5 مل .
d)أتراكوريوم Atracurium : ® الاسم التجاري : Tracurium .
بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .
e)ميفاكوريوم Mevacurium : ® الاسم التجاري : Mevacrom .
بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير حوالي 12-30 دقيقة .
f)بيبي كوريوم Bepicurium :
بداية التأثير المرخي 2-4 دقائق . q مدة التأثير 80-100 دقيقة .
g)روكوريوم Rocurium :
q بداية التأثير المرخي 1-2 دقيقة . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .
h)فيكورونيوم Vicuronium :
بداية التأثير المرخي 2-3 دقائق . q مدة التأثير 30-40 دقيقة .
المرخيات العضلية المحيطية المزيلة للاستقطاب :
تتميز هذه المركبات بأنها تعمل على ارخاء العضلات بطورين ( ثنائية الطور ) ويمثلهاسكوسنيل كولينوديكاميثونيوم .
آلية التأثير :
تعلل آلية تأثير هذه الفئة من المركبات بأنها تعمل في البدء ( الطور الأول ) على الارتباط مع المستقبلات النيكوتينية في مستوى اللوحة المحركة الانتهائية مما يحدث زوالاً للاستقطاب ينجم عنه تقلص ورجة عضلية تمتد من عدة ثوانٍ إلى عدة دقائق ، ثم في الطور الثاني يحدث ارتخاء عضلي مديد وذلك نتيجة لنقص حساسية المستقبلات للأستيل كولين وفي هذا الطور يحدث عود للاستقطاب وتصبح اللوحة المحركة في حالة استقطاب مديد .
النقطة الهامة في هذا الموضوع أنه في حال إعطاء الأستيل كولين أو إعطاء مضادات الكولين استراز مثل النيوستغمين فإنه تحصل زيادة في الارتخاء العضلي وتدعيم لفعل السوكسنيل كولين (والديكاميثونيوم) في حين يعتبرالأستيل كولينأوالنيوستغمين ) الدواء الضاد النوعي (الترياق) للمركبات المرخية غير المزيلة للاستقطاب .
وهذه النقطة هامة للتفريق بين المرخيات المزيلة وغير المزيلة للاستقطاب ، ففي حال حقن المركبات الكورارية المزيلة للاستقطاب عند فراخ الدجاج فإنها تسبب شللاً تشنجياًSpastic Paralysis في حين تحدث المركبات الكورارية غير المزيلة للاستقطاب عند حقنها في فراخ الدجاج شللاً ارتخائياً Flaccid Paralysis .
أهم المرخيات المزيلة للاستقطاب :
1)سوكسنيل كولين SuccinylcholineسوكساميثونيومSuxamethonium)
الاسم التجاري : Anectine .
يتألف من اجتماع جزيئين من الأستيل كولين
حيث أن صيغة الأستيل كولين CH3)3N-CH2-CH2O-CO-CH3)
يبدي سوكسنيل كولين عند حقنه بجرعة 40-100 ملغ في الوريد تأثيراً مزيلاً للاستقطاب ويترافق ذلك برجفان أو اهتزاز عضلي يظهر بعد 1-1.5 دقيقة من الحقن ( وهو الطور الأول من تأثير الأدوية المزيلة للاستقطاب ) ثم يلي ذلك طور الارتخاء أو الشلل العضلي ويرافق ذلك حالة زوال استقطاب مديدة في اللوحة المحركة الانتهائية ويفقدها حساسيتها للأستيل كولين ومدة التأثير المرخي 6-8 دقائق .
الاستخدامات : يستخدم سوكسنيل كولين في بداية التخدير من اجل إرخاء عضلات العنق والحنجرة والوجه بهدف إدخال أنبوب بالرغامى ( تنبيب الرغامى ) وذلك للمحافظة على المجاري التنفسية حرة .
يتصف السوكسنيل كولين بأنه سريع الإماهة والاستقلاب بواسطة أنزيم بسودو كولين استيراز ( الموجود في المصل ) ويتحول إلى سوكسنيك أسيد وكولين . كما يستقلب قسم منه في الكبد بنفس الأنزيم خلال 3-5 دقائق ويتحول إلى سوكسنيل مونو كولين ولهذا المركب تأثير مرخٍ كوراري مزيل للاستقطاب ويستقلب من قبل نفس الأنزيم إلى سوكنيك أسيد وكولين .
التأثيرات الدوائية والجانبية : له تأثير منبه محيطي للمستقبلات ويبدي تأثيراً ثنائي الطور ( ينبه ثم يشل الوصل العصبي العضلي ) كذلك بالنسبة للعقد الذاتية ( ينبه ثم يشل العقد ) .
· التأثير على جهاز التنفس : يسبب شللاً عضلياً في العضلات الوربية ويمكن أن يظهر انقطاع النفس بعد 30 ثانية من حقن السوكسنيل كولين بمقدار 1 ملغ/كغ ونلاحظ حالة تطاول انقطاع النفس عندما يكون هنالك نقص أو غياب أنزيم بسودو كولين استراز يتبعه تطاول في فترة الصحو لذلك يجب معايرة أنزيم بسودو كولين استراز في البلازما قبل استخدام هذا المركب ،ويبلغ المقدار السوي 5-12 وحدة/مل بلازما وهذا له علاقة بالمورثات .
· التأثير على الجهاز القلبي الوعائي : له تأثير مثبط لعضلة القلب ويعلل ذلك بسبب تنبيه العصب المبهم كما يسبب اضطراباً في النظم وحصاراً أذينياً بطينياً وتوقفاً للقلب أحياناً كما يسبب نقصاً وهبوطاً في الضغط الشرياني ويمكنه أن يحرر الهيستامين ويسبب وهطاً وعائياً وتشنجاً قصبياً وتأثيرات أرجية وتحسسية .
· التأثير على العين : يسبب ارتفاع الضغط في البيت الأمامي داخل العين ،لذلك يعتبر داء الزرق مضاد استطباب .
· ومن التأثيرات الجانبية للسوكسنيل كولين أيضاً : أنه يسبب آلاماً عضلية واهتزازات عضلية بعد 2-3 أيام من العمل الجراحي عند 60-70% من المرضى وارتفاع درجة الحرارة ويسبب متلازمة الحرارة الخبيثة Malignant Hyperthermia Syndrome في حال مشاركته مع الهالوثان .
مضادات الاستطباب :
· الزرق · القصور الكبدي · عوز أنزيم بسودو كولين استراز
· سوء التغذية · فرط بوتاسيمية الدم · الوهن العضلي الوخيم
الجرعة الدوائية : 0.1 – 0.5 ملغ/كغ وزن الجسم . نبدأ بـ 30-40 ملغ حقناً بالوريد ثم يكرر حقن ½ -3 ملغ/دقيقة إلى أن يحدث التأثير المرخي العضلي .
الشكل الصيدلاني : يحضر السوكسنيل كولين على شكل محلول 20 ملغ/مل وسعة الزجاجة 10 مل .
متلازمة الحرارة الخبيثة
Malignant Hyperthermia Syndrome
· تحدث هذه المتلازمة عند الذكور أكثر من الإناث وتحدث بنسبة 1/14000 – 1/20000 .
· ينتقل الاستعداد لهذه المتلازمة وراثياً بأحد الكروموزومات الجسمية عبر صفة قاهرة .
· هذه المتلازمة تصادف عند المرضى المصابين بالأمراض العضلية الحثلية ( الضمورية ) والمترافقة بارتفاع نشاط أنزيم كرياتينين فوسفاتاز .
الأعراض :
· ارتفاع درجة الحرارة · صلابة عضلية · تسرع قلب
· زرقة · تسرع أو بطء في التنفس
· وتنتهي الحالات الشديدة منها بالوفاة بشكل سريع ( وهذا ما دعا لتسميتها بالخبيثة ) .
الأسباب المؤهبة :
تبين أن هذه المتلازمة تحدث نتيجة التداخل الدوائي بين السوكسنيل كولين والمخدرات العامة الاستنشاقية : إنفلوران – هالوثان – ميتوكسي فلوران .
المعالجة :
تعتمد على استخدام أحد المرخيات العضلية المركزية وهو مركبدانترولين Dantroline وتعلل آلية تأثير هذا المركب بأن له تأثيراً مباشراً على الليف العضلي ويثبط تحرر شوارد الكالسيوم++Ca من الشبكة الهيولية العضلية Sarcoplasmic Reticulum ويفصل بين التنبيه والتقلص أي يمنع التفاعل بين الأكتين والميوزين لذلك يستفاد منه في معالجة هذه المتلازمة المترافقة بصلابة عضلية .
الجرعة : 1 ملغ/كغ من وزن الجسم حقناً بالوريد ويكرر حتى نصل إلى 10ملغ/كغ من الوزن .
2)ديكاميثونيوم Decamethonium :
الاسم التجاري : سينكورين Syncurin .
تحوي صيغته عشرة تكرارات من الجذر –CH2-
حيثيتألف من جزيئين ميثونيوم بينهما 10 وحدات CH2 . وهو مركب كوراري صنعي مزيل للاستقطاب يعادل في قوته المرخية للعضلات 20-30 ضعف قوة السوكسنيل كولين .
الجرعة : يعطى بمقدار 1-3 ملغ حقناً بالوريد أي حوالي 10-60 ميكروغرام/كغ من الوزن .
ويظهر التأثير بعد 2-3 دقائق .
مدة التأثير 20-30 دقيقة .
تأثيراته الجانبية :
· يسبب آلاماً عضلية .
· يحدث هذا المركب تقلصات عضلية واهتزاز عضلي يليه الشلل والارتخاء العضلي .
الجرعة : تقدر بـ 10-60 ميكروغرام/كغ من الوزن .
الشكل الصيدلاني : يحضر على شكل حبابات بتركيز 1 ملغ/مل وسعة الحبابة 10 مل .
q التداخلات الدوائية : يزداد التأثير الدوائي للكوراريات المزيلة للاستقطاب عند تداخلها مع مقلدات نظير الودي ( الأستيل كولينو مضادات الكولين استراز ) أي أن الأستيل كولين يدعم الفعل المرخي العضلي وكذلك بزيادة شوارد البوتاسيوم والكالسيوم

 

الأوسمة: , , ,

 
تابع

Get every new post delivered to your Inbox.